AL SIG. SINDACO DI S.MARCO ARGENTANO

S. Marco Argentano, lì ______________________________

Il sottoscritto __________________________________________________________________________

nato a ________________________________________________ il  _____________________________

abitante a ___________________________________ via ____________________________ n ___.

CHIEDE LA CONCESSIONE DI ACQUA POTABILE

per uso  domestico –    commerciale –    industriale –    altro (specificare) ____________________ .

per l'immobile sito in questo Comune via/piazza/contrada _________________________________ n ____

del quale è  proprietario –    affittuario –    altro (specificare _________________________ ).

Tale immobile è composto     di n. _____ appartamenti     oppure (specificare destinazione e uso) ________________________________________________ .

Assicura che lo smaltimento delle acque di rifiuto avviene mediante:     scarico nella fogna     oppure (specificare) _______________________________________ .

Garantisce un consumo minimo di mc._________ annuo (oppure a  bimestre,  trimestre,  semestre).

Dichiara sotto la propria responsabilità che il fabbricato     è stato costruito prima del 1967     è stato autorizzato con concessione edilizia n ____ del _____________ .

Dichiara di aver preso esatta conoscenza del vigente Regolamento comunale per la distribuzione dell'acqua potabile e e di accettarne, senza eccezioni, tutte le condizioni.

Firma ______________________________________________

VISTO: Nulla osta per la concessione

S. Marco A. _______________________

p. L'UFFICIO TECNICO _________________________