AL SIG. SINDACO DI S.MARCO ARGENTANO

S. Marco Argentano, lì ______________________________

Il sottoscritto __________________________________________________________________________

nato a ________________________________________________ il  _____________________________

abitante in via / contrada _______________________________________________ n ___.

CHIEDE L'AUTORIZZAZIONE ALL'ALLACCIAMENTO ALLA RETE FOGNANTE ESISTENTE NELLA ZONA

per l'immobile di proprietà sito alla suddetta via / contrada.

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

 che il fabbricato è stato costruito prima del 1967

 che il fabbricato è stato autorizzato con concessione edilizia n _______ del _____________

e di aver preso esatta conoscenza del vigente Regolamento comunale per la fognatura.

Allega alla presente fotocopia della bolletta di utenza telefonica  e/o di utenza elettrica  comprovante l'esistenza di un servizio pubblico nel suddetto fabbricato.

Firma ______________________________________________

VISTO PER L'AUTORIZZAZIONE

S. Marco A. _______________________

p. L'UFFICIO TECNICO _________________________